AMBLIOPIA
DR. MAURO PLUT
O tratamento da ambliopia é uma das partes mais importantes da oftalmologia pediátrica e da terapêutica do estrabismo. De nada adianta realizar cirurgia tecnicamente perfeita, de catarata ou ptose palpebral por exemplo, se não houver tratamento adequado da ambliopia com prejuízo do bom resultado funcional. O paciente amblíope por toda a vida corre o risco de trauma e perda da visão no olho sadio.
O tratamento da ambliopia é barato, não invasivo e o bom resultado é extremamente gratificante para o médico. A criança também é envolvida, pois a colaboração com o médico, a aderência ao tratamento e o esforço pessoal são determinantes na recuperação da acuidade visual.
O tratamento pode ser resumido na oclusão do olho bom até a recuperação da visão do olho amblíope. Na prática diária, entretanto, não é tão simples, devido aos diversos fatores envolvidos, e o tratamento resulta da mistura de ciência, experiência pessoal e arte.
O tratamento da ambliopia é barato, não invasivo e o bom resultado é extremamente gratificante para o médico. A criança também é envolvida, pois a colaboração com o médico, a aderência ao tratamento e o esforço pessoal são determinantes na recuperação da acuidade visual.
O tratamento pode ser resumido na oclusão do olho bom até a recuperação da visão do olho amblíope. Na prática diária, entretanto, não é tão simples, devido aos diversos fatores envolvidos, e o tratamento resulta da mistura de ciência, experiência pessoal e arte.
PRESCRIÇÃO DE ÓCULOS EM PACIENTES AMBLÍOPES
O médico deve oferecer ao olho amblíope as melhores condições para a formação de imagem nítida na retina e isto implica na prescrição da melhor correção óptica possível. Assim, não se deve arbitrariamente diminuir o grau do cilindro ou rodar o eixo para 90o ou 180o. As vezes, para olhos amblíopes, deve-se prescrever graus menores que normalmente não seriam necessários em pacientes não amblíopes.
Em pacientes com ET acomodativo e com ambliopia a refração hipermétrope total é freqüentemente receitada. Entretanto, quando o paciente amblíope tem hipermetropia e olhos alinhados, a refração prescrita freqüentemente é menor que a refração estática. Nestes casos a diminuição do grau positivo deve ser simétrica, pois a acomodação é igual em ambos os olhos e comandada pelo olho fixador. Qualquer anisometropia, provocada pelo médico, pode causar embaçamento da visão do olho amblíope. Crianças podem com facilidade acomodar 3 a 4 dioptrias, entretanto, os olhos amblíopes apresentam diminuição da amplitude de acomodação. Portanto, deve-se ter cuidado quando se reduz a prescrição da hiperpetropia em pacientes amblíopes, com olhos alinhados (em ET a prescrição é total). A diminuição deve ser de no máximo + 1.0 D.E., o que permite que a visão no olho bom não fique embaçada e, também possibilita a formação de imagem nítida no olho amblíope.
Pacientes amblíopes podem desenvolver esotropia durante o tratamento oclusivo e a prescrição do máximo possível de lentes positivas poderia, teoricamente, evitar o aparecimento do estrabismo.
Em pacientes amblíopes com altas anisometropias, alguns médicos ficam tentados a prescrever lentes de contato e tratamento oclusivo. A nossa conduta é a prescrição de óculos e após tratada a ambliopia, se o paciente tiver sintomas devido a aniseiconia, pode-se prescrever lentes de contato, o que raramente é necessário.
O médico deve oferecer ao olho amblíope as melhores condições para a formação de imagem nítida na retina e isto implica na prescrição da melhor correção óptica possível. Assim, não se deve arbitrariamente diminuir o grau do cilindro ou rodar o eixo para 90o ou 180o. As vezes, para olhos amblíopes, deve-se prescrever graus menores que normalmente não seriam necessários em pacientes não amblíopes.
Em pacientes com ET acomodativo e com ambliopia a refração hipermétrope total é freqüentemente receitada. Entretanto, quando o paciente amblíope tem hipermetropia e olhos alinhados, a refração prescrita freqüentemente é menor que a refração estática. Nestes casos a diminuição do grau positivo deve ser simétrica, pois a acomodação é igual em ambos os olhos e comandada pelo olho fixador. Qualquer anisometropia, provocada pelo médico, pode causar embaçamento da visão do olho amblíope. Crianças podem com facilidade acomodar 3 a 4 dioptrias, entretanto, os olhos amblíopes apresentam diminuição da amplitude de acomodação. Portanto, deve-se ter cuidado quando se reduz a prescrição da hiperpetropia em pacientes amblíopes, com olhos alinhados (em ET a prescrição é total). A diminuição deve ser de no máximo + 1.0 D.E., o que permite que a visão no olho bom não fique embaçada e, também possibilita a formação de imagem nítida no olho amblíope.
Pacientes amblíopes podem desenvolver esotropia durante o tratamento oclusivo e a prescrição do máximo possível de lentes positivas poderia, teoricamente, evitar o aparecimento do estrabismo.
Em pacientes amblíopes com altas anisometropias, alguns médicos ficam tentados a prescrever lentes de contato e tratamento oclusivo. A nossa conduta é a prescrição de óculos e após tratada a ambliopia, se o paciente tiver sintomas devido a aniseiconia, pode-se prescrever lentes de contato, o que raramente é necessário.
TRATAMENTO OCLUSIVO
A oclusão geralmente é indicada após o paciente estar usando os óculos. Se o erro de refração for pequeno, pode-se iniciar o tratamento oclusivo antes dos óculos estarem prontos. Pacientes com olhos alinhados freqüentemente apresentam melhora da acuidade visual apenas com o uso dos óculos. Nestes casos, quando a oclusão é prescrita, o paciente parte de uma acuidade visual melhor facilitando o tratamento. Além disso, é melhor o resultado final quanto melhor for a acuidade visual inicial.
O tratamento oclusivo, em princípio, deve ser realizado antes da cirurgia, pois os pais tem maior motivação e com os olhos alinhados torna-se difícil avaliar qual o olho fixador.
O tratamento é feito ocluindo-se o olho não amblíope, com tampão na pele, 7 dias por semana, durante o dia todo. Os retornos são realizados na seguinte relação: 1 semana/ano de vida, assim, paciente com 1 ano são reexaminados em 1 semana, 2 anos em 2 semanas, assim por diante até o máximo de 4 semanas. Esta rotina está sujeita a modificação por diversos fatores (alinhamento, idade, escola, distância, alergia, etc...).
Em pacientes com olhos alinhados deve-se ter cuidado de não provocar desvio com a oclusão e os pais devem ser orientados para observar o aparecimento de tropias. Quando a visão é relativamente boa 20/80 ou melhor, prescreve-se a oclusão 6h/dia, o que freqüentemente produz bons resultados.
As vezes os pais não podem retornar na freqüência desejada, devido a distância, trabalho, fatores econômicos, etc... Neste Casos, o retorno pode ser marcado para uma data conveniente e o tampão iniciado no período anterior a consulta. Outra maneira seria ocluir o olho sadio 5 dias e o olho amblíope 2 dias durante a semana, espaçando-se os retornos. Em crianças abaixo de 1 ano pode-se fazer oclusão alternada, o que é suficiente para igualar a acuidade visual. Alguns pais, podem ser orientados para observar mudanças na fixação e manter comunicação por telefone. Casos de pior prognóstico podem ser avaliados mais espaçadamente (alta anisometropia, ambliopia profunda, fixação excêntrica).
A oclusão com a qual se obtêm melhor resultado é aquela aplicada diretamente na pele. Entretanto, algumas crianças não gostam de usá-las. Para facilitar o seu uso pode-se decorar o tampão com desenhos, colocar em bonecas, brincar de piratas, etc... Quando a visão atinge aproximadamente 20/40 pode-se colocar a oclusão nos óculos pois, se a visão for muito baixa a criança olha por cima das lentes.
Quando a visão estiver igual em ambos os olhos pode-se retirar gradativamente a oclusão. Passa-se para oclusão parcial, 6h/dia por 2 meses, 3 h/dia por mais 2 meses depois parar. Se houver reincidência de ambliopia volta-se a estagio anterior, aumentando-se o número de horas, e retira-se a oclusão mais lentamente.
Quando não houver melhora da A.V. após 3 meses de oclusão total pode-se suspender o tratamento. Aqui também a retirada da oclusão é gradual (oclusão parcial, etc...).
O tratamento de ambliopia é realizado em pacientes até 9-10 anos de idade . Quanto mais jovem for o paciente, melhor o prognóstico e melhor a acuidade visual final. Entretanto, deve-se lembrar que pacientes com 10 anos de idade e visão 20/50 podem ter bom prognóstico e pacientes com 6 anos e ambliopia 20/400, mesmo com tratamento intensivo, podem não apresentar melhora. Deve-se tentar o tratamento da ambliopia sempre que houver potencial de melhora.
Referências Bibliográficas
1. CRONEMBERG, M. F., PLUT, M. - Ambliopia Anisometrópica. Arq. Bras. Oftal. 58 (6): 443-448, 1995
O tratamento oclusivo, em princípio, deve ser realizado antes da cirurgia, pois os pais tem maior motivação e com os olhos alinhados torna-se difícil avaliar qual o olho fixador.
O tratamento é feito ocluindo-se o olho não amblíope, com tampão na pele, 7 dias por semana, durante o dia todo. Os retornos são realizados na seguinte relação: 1 semana/ano de vida, assim, paciente com 1 ano são reexaminados em 1 semana, 2 anos em 2 semanas, assim por diante até o máximo de 4 semanas. Esta rotina está sujeita a modificação por diversos fatores (alinhamento, idade, escola, distância, alergia, etc...).
Em pacientes com olhos alinhados deve-se ter cuidado de não provocar desvio com a oclusão e os pais devem ser orientados para observar o aparecimento de tropias. Quando a visão é relativamente boa 20/80 ou melhor, prescreve-se a oclusão 6h/dia, o que freqüentemente produz bons resultados.
As vezes os pais não podem retornar na freqüência desejada, devido a distância, trabalho, fatores econômicos, etc... Neste Casos, o retorno pode ser marcado para uma data conveniente e o tampão iniciado no período anterior a consulta. Outra maneira seria ocluir o olho sadio 5 dias e o olho amblíope 2 dias durante a semana, espaçando-se os retornos. Em crianças abaixo de 1 ano pode-se fazer oclusão alternada, o que é suficiente para igualar a acuidade visual. Alguns pais, podem ser orientados para observar mudanças na fixação e manter comunicação por telefone. Casos de pior prognóstico podem ser avaliados mais espaçadamente (alta anisometropia, ambliopia profunda, fixação excêntrica).
A oclusão com a qual se obtêm melhor resultado é aquela aplicada diretamente na pele. Entretanto, algumas crianças não gostam de usá-las. Para facilitar o seu uso pode-se decorar o tampão com desenhos, colocar em bonecas, brincar de piratas, etc... Quando a visão atinge aproximadamente 20/40 pode-se colocar a oclusão nos óculos pois, se a visão for muito baixa a criança olha por cima das lentes.
Quando a visão estiver igual em ambos os olhos pode-se retirar gradativamente a oclusão. Passa-se para oclusão parcial, 6h/dia por 2 meses, 3 h/dia por mais 2 meses depois parar. Se houver reincidência de ambliopia volta-se a estagio anterior, aumentando-se o número de horas, e retira-se a oclusão mais lentamente.
Quando não houver melhora da A.V. após 3 meses de oclusão total pode-se suspender o tratamento. Aqui também a retirada da oclusão é gradual (oclusão parcial, etc...).
O tratamento de ambliopia é realizado em pacientes até 9-10 anos de idade . Quanto mais jovem for o paciente, melhor o prognóstico e melhor a acuidade visual final. Entretanto, deve-se lembrar que pacientes com 10 anos de idade e visão 20/50 podem ter bom prognóstico e pacientes com 6 anos e ambliopia 20/400, mesmo com tratamento intensivo, podem não apresentar melhora. Deve-se tentar o tratamento da ambliopia sempre que houver potencial de melhora.
Referências Bibliográficas
1. CRONEMBERG, M. F., PLUT, M. - Ambliopia Anisometrópica. Arq. Bras. Oftal. 58 (6): 443-448, 1995
2. KUSHNER, B. J. - Ambyopia, IN: NELSON, C. B; CLHOUN, J. H; HARLEY, R. D. Pediatric Ophthalmology. 3rd, ed, Philadelphia, W. B. Saunders Co, 1991 p.107.
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